Điều trị đau sau mổ lấy thai hiện nay
Tỷ lệ mổ
lấy thai ngày càng gia tăng trong các thập kỷ qua, kể cả nước đã và đang phát
triển. Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả rất quan trọng, bởi vì
sản phụ trải qua mổ lấy thai phải hết sức tránh đau trong và sau phẫu thuật là
ưu tiên cao nhất cho họ
Quản lý đau sau mổ có thể có tác dụng lâu dài, vì đau sau phẫu thuật cấp tính
nghiêm trọng có liên quan đến đau kéo dài, sử dụng opioid cao hơn, phục hồi
chức năng chậm, và tăng trầm cảm sau sinh. Giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai
giúp sản phụ cải thiện khả năng hoạt động và tương tác với con của họ
Kế hoạch cụ thể của từng bệnh nhân cần được xác định trong bối cảnh của bất kỳ
bệnh tật nội khoa hay tâm thần, đau mãn tính, và trước khi phẫu thuật hoặc các
kinh nghiệm sau khi sinh.
Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế hoạch quản lý đau sau phẫu thuật nên bắt đầu
ngay giai đoạn tiền phẫu. Bác sĩ nên tập trung trên từng cá nhân cho việc quản
lý đau chu phẫu, thông qua cách tiếp cận đa phương thức. So sánh với các ca
phẫu thuật khác, xây dựng kế hoạch gây mê tối ưu và giảm đau cho mổ lấy thai
liên quan đến một số khác biệt sau:
- Phẫu thuật mổ lấy thai hầu hết được gây tê trục thần kinh,và sản phụ vẫn còn
tỉnh.
- Thuốc giảm đau được dùng giới hạn, vì lo ngại thuốc di chuyển qua tử cung
nhau.
- Khả năng di chuyển thuốc giảm đau cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ nên được xem xét.
- Tính di động tối đa cho các bà mẹ để dễ dàng chăm sóc trẻ sơ sinh tốt nhất là
cực kỳ quan trọng.
Tùy chọn giảm đau thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân, nhưng có nhiều phụ nữ có
bệnh nôi khoa đi kèm cần được cân nhắc đặc biệt. Các tình trạng đòi hỏi sự thay
đổi quản lý đau bao gồm đau mãn tính, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, và các chống
chỉ định gây tê trục thần kinh.
Hướng dẫn thực hành gây mê sản khoa của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ và hướng dẫn
thực hành lâm sàng của hiệp hội đau Hoa Kỳ đều đề xuất sử dụng thường quy gây
tê trục thần kinh cho mổ lấy thai. Việc sử dụng gây tê trục thần kinh cho mổ
lấy thai được khuyến khích vì giảm nguy cơ mẹ và cải thiện kết quả thai nhi,
nhưng lợi ích bổ sung của giảm đau sau phẫu thuật tốt hơn với việc sử dụng
opioid trong khoang dưới nhện. Phác đồ chuẩn cho gây mê mổ lấy thai bao gồm kết
hợp thuốc tê và opioid (vd, fentanyl). Mặc dù không có thuốc nào cho tác dụng
giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, nhưng nên cho thuốc giảm đau sớm trong giai
đoạn hồi phục hậu phẫu để đến khi các opioid tác dụng kéo dài trong khoang dưới
nhện bắt đầu tác dụng; morphine trong khoang dưới nhện bắt đầu có tác dụng giảm
đau sau khoảng 60 đến 90 phút.
Morphine trong khoang dưới nhện
Kể từ lần đầu tiên sử dụng morphine trong khoang dưới nhện vào năm 1979, việc
sử dụng opioid trong khoang dưới nhện đã trở nên phổ biến trong thực hành lâm
sàng gây mê hiện tại. Opioid trong khoang dưới nhện thường được sử dụng cho
giảm đau sau phẫu thuật trong phẫu thuật sản và phụ khoa, phẫu thuật chỉnh hình
khớp và cột sống, phẫu thuật ngực, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật tim, phẫu
thuật nhi khoa, phẫu thuật tiết niệu và Phẫu thuật bụng. Morphine trong khoang
dưới nhện là tiêu chuẩn vàng để điều trị đau sau mổ lấy thai, thuốc có tác dụng
giảm đau kéo dài từ 14 đến 36 giờ. Liều tối ưu của morphin khoang dưới nhện
thích hợp cho mọi bệnh nhân chưa được xác định, nhưng có xu hướng sử dụng liều
thấp để cung cấp mức độ giảm đau sau phẫu thuật hợp lý với tỷ lệ tác dụng phụ
thấp nhất. Milner et al. Cho thấy liều 0,1 mg morphine trong khoang dưới nhện
cho tác dụng giảm đau có thể so sánh với liều 0,2 mg nhưng ít gây buồn nôn và
nôn. Khi so sánh liều 0,1, 0,2, và 0,3 mg morphine trong khoang dưới nhện,
Sarvela et al. kết luận rằng liều 0,1 mg morphine trong khoang dưới nhện cho
tác dụng giảm đau sau mổ tối ưu cho mổ lấy thai.
Sử dụng liều cao cho thời gian giảm đau kéo dài hơn nhưng tác dụng phụ tăng,
buồn nôn, nôn và ngứa. Tác dụng phụ có thể được giảm thiểu với việc lựa chọn
liều morphine thích hợp, cũng như với các chiến lược dự phòng và điều trị thích
hợp. Bệnh nhân sẽ có tần suất thấp nôn và buồn nôn khì dùng liều thấp (50–100
µg) hơn là liều cao (>100–250 µg). Quan trọng hơn là không có nghiên cứu nào
báo cáo suy hô hấp trên bất kỳ bệnh nhân nào dùng với liều morphine được kể
trên. Mặc dù những phụ nữ có ngừng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và bệnh béo phì có
khả năng tăng nguy cơ suy hô hấp, morphine trong tủy sống và ngoài màng cứng
không nên tránh ở những bệnh nhân này, vì opioid trục thần kinh cung cấp hiệu
quả giảm đau cao hơn và ít nguy cơ ức chế hô hấp hơn so với opioid tiêm tĩnh
mạch.
Morphine ngoài màng cứng.
Mặc dù hầu hết các ca mổ lấy thai chủ động được thực hiện với gây tê tủy sống,
nhưng những trường hợp mổ lấy thai khác thường thực hiện ở sản phụ đang chuyển
dạ và đã có đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ. Đối với những
bệnh nhân này, các catheter ngoài màng cứng có thể được sử dụng cho morphine
ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật. Liều tối ưu là 2 đến 4 mg, liều cao
hơn không chứng minh hiệu quả hơn. Nghiên cứu so sánh morphine khoang dưới nhện
và ngoài màng cứng thấy hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ như nhau.Tuy nhiên,
morphine tủy sống thường thích hợp hơn ngoài màng cứng do liều opioid thấp hơn
và do đó ít có khả năng thuốc qua trẻ sơ sinh.
Hydromorphone trong khoang dưới nhện.
Do số lượng morphine không chứa chất bảo quản cung cấp không đủ, gần đây tại
Hoa Kỳ, người ta đã đạt được nhiều kinh nghiệm hơn với việc sử dụng
hydromorphone trong khoang dưới nhện. Nghiên cứu gần đây xác định tỷ lệ liều
của morphine trong khoang dưới nhện đối với hydromorphone trong khoang dưới
nhện là 2:1. Cả hai loại thuốc đều cho tỷ lệ hài lòng cao cho bệnh nhân, và tác
dụng phụ như buồn nôn và ngứa không khác nhau giữa các nhóm. Vì morphine ưa
nước hơn nên tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất có thể kéo dài hơn so với
hydromorphone.
Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch và đường uống
- Acetaminophen
- Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)
- Kết hợp acetaminophen and NSAIDs
- Dexamethasone
- Ketamine
- Opioids
Opioids trục thần kinh cho hiệu quả giảm đau tốt đau sau mổ lấy thai, nhưng
phần lớn sản phụ vẫn đòi hỏi thêm thuốc giảm đau. Bổ sung thêm thuốc không
opioid để cải thiện giảm đau và giảm tác dụng phụ của opioids. Hạn chế dùng
thuốc opioids đường uống và đường tĩnh mạch cùng với các thuốc không opioid là
đặc biệt quan trọng, bởi vì 1/300 phụ nữ không dùng opioid trở thành người
thường xuyên dùng opioid sau mổ lấy thai. Thông qua cơ chế khác nhau ở nhiều vị
trí thụ thể, giảm đau đa phương thức là giảm đau tốt nhất và giảm sử dụng
opioid khi so sánh với chỉ sử dụng một thuốc giảm đau.
Acetaminophen
Thường được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và giảm được khoảng 20%
dùng opioid, với tác dụng phụ tối thiểu và có thể dùng kéo dài 2 – 3 ngày sau
mổ lấy thai.
Thuốc kháng viêm Nonsteroidal.
NSAIDs là thành phần then chốt trong giảm đau đa phương thức giai đoạn hậu
phẫu. NSAIDs làm giảm điểm số đau, đặc biệt liên quan đến đau có thắt nội tạng.
Sử dụng NSAIDs làm giảm 30% to 50% dùng opioid và có thể giảm tần suất liên
quan đến tác dụng phụ của opioids. Sử dụng NSAIDs không chọn lọc có liên quan
đáng kể về mặt thống kê chảy máu phẫu thuật, và nên sử dụng thận trọng ở bệnh
nhân có nguy cơ tăng chảy máu. Không có bằng chứng NSAIDs ảnh hưởng trên hệ tim
mạch , xuất huyết dạ dày, hoặc suy thận ở bệnh nhân có chức năng thận bình
thường trước mổ, nhưng các Bs cũng nên cân nhắc các tác dụng có hại của NSAIDs
ở bệnh nhân có nguy cơ(tiền sản giật kèm suy thận). Đối với bệnh nhân có sự cầm
máu tốt trong phẫu thuật, NSAIDs nên cho thường quy ngay giai đoạn hậu phẫu.
Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả tương quan của NSAID này so với loại
NSAID khác, vì vậy chỉ có thể dựa trên tình trạng những thuốc có sẵn và dữ liệu
an toàn cho con bú.
Các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX) 2 như celecoxib làm giảm nguy cơ
tiêu hóa và huyết học liên quan đến các NSAIDs không chọn lọc. Cho đến nay,
không có thử nghiệm nào so sánh kết quả của NSAID chọn lọc so với NSAID không
chọn lọc để giảm đau cho mổ lấy thai. Các nghiên cứu về ức chế COX2 cho giảm
đau sau mổ lấy thai cho hiệu quả giảm đau giới hạn, do đó chỉ sử dụng cho những
bệnh nhân mà không dùng được NSAIDs không chọn lọc.
Kết hợp Acetaminophen và thuốc kháng viêm nonsteroid
Acetaminophen và các thuốc kháng viêm nonsteroid sẽ hiệu quả hơn khi dùng kết
hợp để giảm đau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân không có chống chỉ định.
Acetaminophen và kháng viêm nonsteroid tốt nhất nên cho cùng một thời điểm để
bệnh nhân không gián đoạn thuốc và điều dưỡng cũng không quá tải công việc.Với
chi phí cao hơn và thiếu bằng chứng rõ ràng về giảm đau, tiêm tĩnh mạch NSAID
và acetaminophen không được khuyến cáo so với dùng đường uống. Tuy nhiên, đường
tĩnh mạch là lựa chọn tốt cho bệnh nhân chưa dung nạp uống hoặc buồn nôn hoặc
nôn ói.
Dexamethasone
Glucocorticoid có đặc tính giảm đau và chống nôn ngoài tác dụng kháng viêm. Sử
dụng một liều duy nhất dexamethasone chu phẫu cho thấy cải thiện giảm đau so
với giả dược ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, nhưng liên
kết với mức đường huyết cao hơn 24 giờ sau phẫu thuật và nên tránh ở những bệnh
nhân có đề kháng insulin. Lành vết mổ và tỉ lệ nhiễm trùng không tăng nếu chỉ
cho một liều duy nhất Dexamethasone. Đối với bệnh nhân mổ lấy thai được gây mê
tủy sống có kết hợp morphine tủy sống liều thấp, một liều dexamethasone trước
khi phẫu thuật giảm đáng kể tỷ lệ buồn nôn và nôn mửa, và giảm đau cũng được
cải thiện vào ngày đầu sau mổ. Liều dùng từ 1,25 - 20mg, và liều tối ưu chưa
được xác định.
Ketamine
Ketamine liều thấp (10-15 mg) có tác dụng giảm đau và giảm liều opioid trong 24
giờ đầu sau phẫu thuật không sản khoa và mổ lấy thai dưới gây mê tổng quát. Đối
với bệnh nhân trải qua mổ lấy thai với gây tê tủy sống và sử dụng morphine
trong khoang dưới nhện, một liều duy nhất ketamine sau khi sinh không có lợi
ích giảm đau. Tuy nhiên, ketamine đã kết hợp với cải thiện giảm đau được ở bệnh
nhân trải qua mổ lấy thai mà không dùng morphine trong khoang dưới nhện . Ảo
giác hoặc xáo trộn giấc mơ liên kết với liều thấp ketamine được báo cáo nhưng
ít gặp, trái lại chóng mặt, quay cuồng, hoặc hiệu ứng thị giác thì thường gặp.
liều ketamine 10 mg đã kết hợp với điểm đau thấp hơn 2 tuần sau khi sinh, và
thuốc có thể có vai trò cho những bệnh nhân có nguy cơ bị đau mạn tính sau phẫu
thuật.
Opioids
Opioid chỉ nên dành cho những trường hợp đau nặng hơn khi kết hợp giảm đau với
opioid khoang dưới nhện và các thuốc bổ trợ không opioid khác sớm mà không đủ.
Các thuốc opioid tĩnh mạch không giảm đau tốt hơn so với opioid uống, nhưng có
nhiều tác dụng phụ hơn và tính di động hạn chế sau mổ lấy thai; do đó, việc sử
dụng opioid uống được ưu tiên. Oxycodone, hydrocodone và tramadol là các opioid
uống thường dùng sau mổ lấy thai. Codein không được khuyến cáo vì sự biến đổi
về chuyển hóa và dược học ở mẹ và trẻ sơ sinh có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và
tác dụng phụ. Opioid tĩnh mạch nên dành cho bệnh nhân đau nặng hoặc không dung
nạp bằng đường uống. Khi cần tiêm tĩnh mạch opioid thời gian dài, giảm đau do
bệnh nhân kiểm soát (không sử dụng liều truyền cơ bản)thích hợp hơn vì hiệu quả
giảm đau và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn.
Gây tê cục bộ
- Tiêm thấm vết mổ
- Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Tiêm thấm vết mổ là phương pháp thường dùng để bổ sung giảm đau cho phẫu thuật
bụng. Một phân tích gộp so sánh tiêm thấm vết mổ với giảm đau ngoài màng cứng
cho phẫu thuật bụng chỉ ra có thể so sánh điểm số đau ở thời điểm 24 và 48 giờ.
Sản phụ mổ sanh với gây mê có thể lợi ích từ gây tê cục bộ thông qua tiêm thấm
hoặc làm TAP block(Transversus abdominis plane). Tuy nhiên, ở bệnh nhân gây tê
tủy sống và dùng opioid trục thần kinh, lợi ích từ một liều thuốc tê duy nhất
của tiêm thấm vết mổ rất hạn chế. Liều duy nhất tiêm thấm vết mổ ở thời điểm
phẫu thuật không chắc kéo dài hơn thời gian tê trục thần kinh, chỉ tác động đến
đau đau thân thể (không đau nội tạng), và hiệu quả có thể thay đổi.
Truyền thuốc tê qua catheter cũng được gợi ý để thay thế cách tiêm thấm liều duy
nhất. Truyền thuốc tê liên tục trên vết mổ làm giảm điểm số đau, dùng opiod, và
buồn nôn, nôn mửa liên quan đến opiod đến 48 giờ sau mổ. Tuy nhiên, kỹ thuật
truyền thuốc tê giảm đau ít hiệu quả hơn opioid trục thần kinh và NSAIDs. Nếu
chọn, tiêm thấm vết mổ nên cân nhắc như một phần điều trị đa phương thức, và
catheter nên đặt dưới cân, thích hợp hơn dưới da hay trên cân để cho hiệu quả
tốt nhất.
Một số loại thuốc đã được nghiên cứu như là chất bổ trợ có thể để truyền vào
vết mổ trong gây tê cục bộ. Dexamethasone 16 mg thêm vào cùng thuốc tê cho nhỏ
giọt vào dưới da vào vết mổ để kéo dài giảm đau so với chỉ dùng thuốc tê đơn
độc.
Diclofenac (300 mg trên 48 hours) nhỏ giọt vào vết mổ cho giảm đau hơn cùng
liều cho tĩnh mạch. Nhỏ giọt magnesium sulfate (750 mg bổ trợ cho ropivacaine)
kéo dài thời gian giảm đau hơn chỉ dùng thuốc tê mà không liên kết với bất kỳ
tác dụng phụ nào. Thêm ketorolac (30 mg trên 48 hours) cùng với thuốc tê nhỏ
giọt vào vết mổ liên kết với những mức thấp nhất các chất trung gian gây viêm
cũng như ít đau và giảm đau sau mổ lầy thai.Các nghiên cứu so sánh sự an toàn
của nhỏ giọt vết thương đối với cho thuốc toàn thân như NSAIDs or
glucocorticoids nên thực hiện trước khi làm nhỏ giọt vết thương với thuốc bổ
trợ này có thể được khuyến cáo như là thực hành chuẩn
Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Không có ý nghĩa giảm đau và lợi ích hạn chế dùng opioid trong Tap block thông
thường sau mổ lấy thai ở sản phụ được dùng morphin trong khoang dưới nhện. Ở
những sản phụ được gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống và ngoài màng cứng
không dùng morphin, TAP blocks có thể cải thiện đáng kể đau hậu phẫu và giảm
dùng opioid. TAP blocks có tác dụng giảm đau tương tự dùng thuốc tê truyền nhỏ
giọt liên tục ở vị trí vết mổ. Thời gian phong bế cảm giác với một liều TAP
block giới hạn từ 6 – 12 giờ, tác dụng giảm đau trung bình 9.5 giờ (8.5–11.9
giờ). TAP blocks cũng dùng hiệu quả cho giảm đau sau mổ ở bệnh nhân không đáp
ứng với giảm đau thông thường. Trước khi dùng TAP blocks, các Bs nên đánh giá bản
chất và vị trí đau vì, cũng như tiêm thấm thuốc tê vào vết mổ, TAP blocks chủ
yếu hiệu quả với đau thân thể(da,cơ,xương khớp..) hơn là đau nội tạng và đau
quặn. Nghiên
cứu so sánh TAP blocks với morphine trong khoang dưới nhện cho thấy hiệu quả
giảm đau của TAP blocks thấp hơn, nhưng tần suất tác dụng phụ liên quan đến
opioid như nôn mửa là thấp nhất.
Mặc dù bổ sung sufentanil vào TAP block đã được chứng minh làm giảm nhu cầu
opioid sau khi sinh mổ, fentanyl được thêm vào TAP block không giúp thêm giảm đau
so với cho đường toàn thân cùng một liều lượng. Những kết quả mâu thuẫn này cho
thấy hấp thu toàn thân có thể giải thích cho sự cải thiện giảm đau khi opioids
được thêm vào thuốc tê cho TAP block
Phác đồ giảm đau gợi ý sau phẫu thuật mổ lấy thai được thực hiện với gây tê
trục thần kinh.
Phương pháp gây tê Thuốc
Gây
tê tủy sống . Marcain Heavy 12 mg
và fentanyl 15 µg
. Morphine 100–150 µg
Gây
tê ngoài màng cứng . Lidocaine 2% 15–25 mL
. Fentanyl 50–100 µg
. Morphine 2–3 mg(sau mổ)
Kết hợp thêm NSAIDs
và Acetaminophen sau mổ
. Ibuprofen 600 mg uống mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(ketorolac 15 mg tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
. Acetaminophen 650 mg mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(dùng đường truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
Nếu bệnh nhân vẫn đau hoặc đau nặng hơn, cho thêm morphine, fentanyl tĩnh mạch
cách quãng hoặc gây tê TAP block thêm hai bên
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, giảm đau hiệu quả sau mổ là ưu tiên hàng đầu
cho sản phụ trải qua mổ lấy thai. Giảm đau đa phương thức nên bao gồm morphine
trong khoang dưới nhện kết hợp với NSAIDs và acetaminophen sẽ thỏa mãn cho hầu
hết sản phụ sau mổ lấy thai. Giảm đau tốt sẽ giúp sản phụ vận động sớm và nhanh
chóng hồi phục các chức năng cơ bản, cải thiện khả năng hoạt động và tương tác
với con của họ.
