CSKH: 1800-96-96-56 ttytelamthao@gmail.com
|
SỞ Y TẾ PHÚ THỌ TRUNG TÂM Y TẾ LÂM THAO
Số: /BC-TTYT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Lâm Thao, ngày 1 tháng 7 năm 2021 |
BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2021
I. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP
1. Qua phiếu báo cáo SCYK
2. Nội dung báo cáo (Phụ lục I)
- Tự nguyện: Phiếu báo cáo SCYK có sẵn trên phần mềm, các khoa phòng khi xảy ra sự cố y khoa cán bộ, viên chức người lao động vào đường link báo cáo sự cố y khoa, nhập đầy đủ các thông tin theo mẫu đúng quy định.
- Bắt buộc: Những SCYK đã xảy ra gây tổn thương nặng cho người bệnh (NC3) tại khoa, phòng. Ngoài việc nhập thông tin trên phần mềm theo mẫu thì trưởng khoa, điều dưỡng trưởng có nhiệm vụ tổng hợp báo cáo nộp về đầu mối là phòng Quản lý chất lượng.
3. Đối tượng báo cáo
Toàn thể cán bộ, viên chức và người lao động đang công tác tại Trung tâm Y tế, trạm y tế các xã thị trấn. Người bệnh, người nhà người bệnh, người chăm nuôi, khách đến thăm và làm việc tại Trung tâm Y tế.
4. Thời gian báo cáo
Bất kể thời gian nào khi sự cố xảy ra, số liệu tính từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021.
II. KẾT QUẢ THU THẬP
1. Tổng hợp chung
1.1. Hình thức báo cáo SCYK
Tổng 30 phiếu báo cáo nhận được đều là hình thức báo cáo tự nguyện, chiếm tỷ lệ 100%.
1.2. Tổng hợp SCYK theo loại sự cố
Bảng 1.1: Phân loại sự cố y khoa
|
STT |
Báo cáo |
Số lượng |
Tỷ lệ |
|
1 |
Sự cố đã xảy ra |
25 |
83.3% |
|
2 |
Sự cố chưa xảy ra |
5 |
16.7% |
|
Tổng |
30 |
100% |
|
Từ bảng 1.1 cho thấy, tổng số sự cố y khoa trong 6 tháng đầu năm 2021 là 30. Sự cố đã xảy ra là 25/30, tỷ lệ 83.3%, sự cố chưa xảy ra là 5/30 chiếm tỷ lệ 16.7%. Đây là con số hữu ích để nhận biết các sự cố được công bố sẽ hạn chế nhiều nguy cơ tiềm ẩn, các nguy cơ có thể gây ra các biến cố bất lợi đến sức khỏe cho người bệnh ở tất cả các khâu từ chẩn đoán, điều trị, can thiệp phẫu thuật, thủ thuật đến theo dõi, chăm sóc người bệnh.
1.3. Tổng hợp sự cố theo đơn vị báo cáo
Bảng 1.2: Tổng hợp SCYK theo đơn vị báo cáo
|
STT |
Đơn vị |
Số lượng |
Tỷ lệ |
|
1 |
Khoa Cấp cứu – HSTC & CĐ |
3 |
10% |
|
2 |
Khoa Nội tổng hợp |
4 |
13.3% |
|
3 |
Khoa Khám bệnh |
7 |
23.3% |
|
4 |
Khoa Ngoại Tổng hợp - chuyên khoa |
7 |
23.3% |
|
5 |
Khoa Nhi |
7 |
23.3% |
|
6 |
Khoa Sản |
1 |
3.3% |
|
7 |
Khoa YHCT & PHCN |
1 |
3.3% |
|
Tổng số |
30 |
100% |
|
Qua bảng 1.2 ta thấy, Khoa Khám bệnh, khoa Nhi, khoa Ngoại TH - chuyên khoa đều có 7 sự cố y khoa chiếm tỷ lệ 23.3%. Khoa Nội có 4 sự cố y khoa chiếm tỷ lệ 11.8%, khoa Cấp cứu HSTC & CĐ có 3 sự cố chiếm tỷ lệ 10%. Còn lại là Khoa Sản và Khoa YHCT & PHCN mỗi khoa có 1 sự cố, tỷ lệ 3.3%. So với cùng kỳ tổng số sự cố có chiều hướng gia tăng, điều đó cũng cho thấy cán bộ, viên chức và người lao động đã quan tâm, chú trọng và chủ động trong việc báo cáo sự cố y khoa.
1.4. Phân loại theo đối tượng
Bảng 1.3: Phân loại theo đối tượng
|
Đối tượng |
Số lượng |
Tỷ lệ |
|
Người bệnh |
29 |
97% |
|
Người nhà, khách đến thăm |
0 |
0% |
|
Nhân viên y tế |
1 |
3% |
|
Trang thiết bị cơ sở hạ tầng |
0 |
0% |
|
Tổng số |
30 |
100% |
Từ bảng 1.3 ta thấy, 97% sự cố y khoa xảy ra trên người bệnh. Chỉ có 1 sự cố xảy ra đối với nhân viên y tế, tỷ lệ 3%.
2. Kết quả cụ thể
2.1. Phân loại sự cố y khoa theo nhóm nguyên nhân
Biểu đồ 2.1: Phân loại SCYK theo nhóm nguyên nhân
Qua biểu đồ 2.1 ta thấy, nhóm nhân gây ra sự cố chủ yếu do Người bệnh là 29 sự cố chiếm tỷ lệ 97%
2.2. Phân loại theo nhóm sự cố y khoa
Biểu đồ 2.2: Phân loại theo nhóm SCYK
Từ biểu đồ 2.2 ta thấy, 60% sự cố xảy ra là do thực hiện quy trình kỹ thuật thủ thuật chuyên môn, 30% là do hạ tầng cơ sở, còn lại 10% là nhóm sự cố tai nạn đối với người bệnh.
2.3. Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sự cố
Biểu đồ 2.3: Hậu quả sự cố y khoa
Qua biểu đồ trên ta thấy, có 30 sự cố y khoa trong đó sự cố ở mức độ nhẹ chiếm 86.7%, sự cố ở mức độ trung bình chiếm 10% và sự cố ở mức độ nặng chiếm 3.3%.
2.4. Tổng hợp sự cố y khoa hay gặp
Biểu đồ 2.4: Tổng hợp sự cố y khoa hay gặp tại đơn vị
Qua biểu đồ tổng hợp các sự cố y khoa hay gặp tại đơn vị ta thấy, đa số sự cố xảy ra trên người bệnh do sơ ý va đập, trơn trượt bị ngã trong quá trình đi khám và nằm điều trị, có 9 sự cố chiếm tỷ lệ 30% . Sự cố người bệnh sau tiêm xuất hiện sẩn ngứa, mệt, nổi nốt toàn thân, có 3 sự cố, chiếm tỷ lệ 10%. Điều dưỡng thực hiện y lệnh của bác sỹ trong quá trình truyền dịch chưa đúng chiếm tỷ lệ 10%.
Qua đó ta thấy ngoài nguyên nhân khách quan do cơ sở vật chất và người bệnh thì còn có nguyên nhân chủ quan của cán bộ y tế trong việc tuân thủ y lệnh điều trì và quy trình chuyên môn, kỹ thuật, thủ thuật.
III. KẾT LUẬN
1. Nhóm nguyên nhân gây ra sự cố y khoa chủ yếu là do người bệnh chiếm tỷ lệ 97%
2. 60% sự cố y khoa xảy ra là trong quá trình thực hiện chuyên môn kỹ thuật.
3. Các sự cố y khoa xảy ra ở mức độ nhẹ 26/30 sự cố chiếm tỷ lệ 86.7%
4. Nhóm sự cố y khoa hay gặp chủ yếu là do trượt ngã chiếm tỷ lệ 30%
IV. GIẢI PHÁP
1. Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, nâng cao nhận thức cho cán bộ viên chức, người lao động, người bệnh, người nhà người bệnh các nội dung về an toàn người bệnh. Đưa nội dung đào tạo về an toàn người bệnh trong sinh hoạt chuyên môn tại khoa, phòng hàng tuần.
2. Đẩy mạnh công tác kiểm tra giám sát của các phòng chức năng liên quan về việc tuân thủ các quy trình chuyên môn kỹ thuật tại các khoa lâm sàng. Phát hiện sớm những sai sót, kịp thời chấn chỉnh tránh những sự cố đáng tiếc xảy ra.
3. Thường xuyên rà soát, khảo sát, cải tạo sửa chữa nâng cấp cơ sở hạ tầng phù hợp đảm bảo an toàn người bệnh.
4. Tuyên truyền phổ biến quán triệt đến 100% cán bộ viên chức về mục đích ý nghĩa tầm quan trọng của việc báo cáo sự cố y khoa để họ tự nguyện báo cáo khi sự cố xảy ra.
5. Thường xuyên tổ chức tập huấn về thực hiện quy trình chuyên môn kỹ thuật thủ thuật, quy trình dán hồ sơ bệnh án cho toàn thể cán bộ y tế trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
6. Bổ sung biển bảng cảnh báo trượt ngã tại các khu vực có nguy cơ cao.
